大学生医保制度及学校相关管理办法

上海体育学院学生医保管理办法

发布日期:2021-10-27 08:21

 

根据上海市人力资源和社会保障局、市医保办、市教委、市财政局颁发的《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》(沪人社医发【201145号)、《关于实施<关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知>若干问题的通知》(沪人社医发【2011783号)、《上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等第四部关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度实施意见的通知》(沪府办发【2015101号)、沪人社医发【201642号、《关于2019年本市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知》(沪人社规【201835号)、(沪医保中心【2018102号)的有关精神,结合我校实际,制定本办法。  

                                                                                                                                                                                                                               一、适用对象 

 上海体育学院接受高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及全日制非在职研究生(以下统称“大学生”)。 

二、个人参保缴费标准

 大学生实行个人缴费,缴费后方可享受本制度规定的基本医疗保险待遇。未缴费,一旦生病就医,所有医疗费用均需自理。个人缴费标准按照上海市城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)中小学生标准执行,并随居民医保中小学生标准同步调整。2021年度缴费的标准为每人每年180元。2022年度缴费标准以市医保办发布为准。  

三、医疗保障起止时间

  自办理入学手续,并取得本校学籍之日起,享受大学生医疗保障待遇;自办理离校手续,并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受大学生医疗保障待遇。按学籍管理规定办理因病等休学手续的,休学期间继续享受本市大学生医疗保障待遇。 

四、支付范围

  大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的支付范围,以及保障资金不予支付的情形,参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 

 

五、保障待遇与操作办法

(一)普通门急诊

1、在学校门诊部凭校园一卡通就诊,收取普通挂号费1元,医疗费学校承担90%、学生个人承担10%。(自费药品除外)

2、因病情需要,经学校门诊部医师转诊到校外定点医院就医的,由首诊医生开具转诊单,转诊一次就诊一次。未办理转诊手续自行到定点医院或其他医院就诊的,所发生费用由学生本人负担。发热、急腹症、传染病、意外伤等急症无需转诊,直接在校外医保定点医院急诊就医。

普通门急诊发生的医疗费用起付线为每年300元。年度累计超过起付线以上、且在医保规定报销范围内的部分,报销比例如下:在一级医院就医的,医疗费用由学校承担70%,个人承担30%;在二级医院就医的,医疗费用由学校承担60%,个人承担40%;在三级医院就医的,医疗费用由学校承担50%,个人承担50%

3、寒暑假期间及因公在外省市急诊就医者,需在当地医保部门认可的公立医院就诊。发生的医疗费用由本人先行垫付,回学校后凭病历本、发票和学生证办理报销。报销比例为:在一级医院就医的,医疗费用由学校承担70%,个人承担30%;在二级医院就医的,医疗费用由学校承担60%,个人承担40%;在三级医院就医的,医疗费用由学校承担50%,个人承担50%

(二)住院(包括急诊观察室留院观察)

1、学生每次住院医疗费用起付标准为:一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元。超过起付标准以上的部分,在一级医疗机构住院医保支付80%,个人支付20%;在二级医疗机构住院医保支付75%,个人支付25%;在三级医疗机构住院医保支付60%,个人支付40% 。医保规定范围外自费项目由个人支付。

2、在本市住院的,学生须凭《大学生住院结算凭证》到医保定点医院就医,所发生的超过起付标准的、符合医保规定报销范围的住院医疗费用,由医保定点医疗机构记账后向其所在区县医疗保险经办机构申报结算。学生凭住院证(或入院证)、学生证、身份证及其复印件(注:学生证复印件、身份证复印件由辅导员签字确认并加盖各二级学院党总支公章),务必在出院结算前至校门诊部203室办理《大学生住院结算凭证》。

  3、大学生在外省市发生急诊住院的,应到所在地医保部门认可的公立医院就诊。发生的医疗费用由个人先行垫付,在出院后6个月内带好相关的资料(包括身份证及学生证原件,医院盖章的出院小结、住院发票原件、住院汇总明细清单、出院诊断复印件、病历复印件及银行卡)至杨浦区兰州路1118号杨浦区医保事务中心办理(周一至周六800-16:00)。

(三)大病就医

1、大学生因患重症(如重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血等,以下简称大病)在本市定点医疗机构进行门诊治疗的,大病费用先由学校门诊部按照普通门诊标准报销,再由学校门诊部出具《上海市大学生门诊报销凭证(大病专用)》,学生本人凭报销凭证原件、医疗费收据复印件、明细清单复印件、病史记录原件等材料到设在校学生服务中心的中国人寿保险股份有限公司上海市分公司报销剩余50%医疗费的一半。

2、学生因大病在本市定点医疗机构住院的,需凭学校门诊部开具的《大学生住院结算凭证》就医。所发生的超过起付标准的、符合医保规定的住院医疗费用,由定点医疗机构记账后向其所在区县医疗保险经办机构申报结算。学生凭住院证(或入院证)、学生证、身份证复印件(注:学生证、身份证复印由辅导员签字确认并加盖各二级学院总支公章),务必在出院结算前至学校门诊部203室开具《大学生住院结算凭证》。

学生出院后,凭定点医疗机构出具的《住院小结》、明细清单和医疗费用收据等材料的原件到设在校学生服务中心的中国人寿保险股份有限公司上海市分公司报销剩余部分医疗费用的一半。

3、大学生在外省市因大病住院或门急诊治疗的,按规定不可进行居保大病的报销。

六、就医管理

(一)设立学校大学生医保工作领导小组,负责指导学校大学生医疗保险的相关工作。校门诊部负责处理大学生医保的日常事务。

(二)学校在本市的定点医院为:长海医院、岳阳医院、杨浦区市东医院。

(三)享受医疗保险的大学生应诚实守信,严格执行各项医疗保障的规章制度。违反学校规定的,按学校规章制度处理;违反医保制度的,按政府部门有关规定处理。

七、注意事项

1)门诊部工作时间:每周一至周五,上午8:0011:20,下午1:30-450,寒暑假、国定节假日值班时间由门诊部另行通知。

2)门、急诊年度医疗费首次报销时,应带好当年累计超过300元以上的发票原件、病历本、学生证或一卡通等相关资料。

3)本市住院者,须在出院结算前到门诊部203室开具《大学生住院结算凭证》,凭《大学生住院结算凭证》办理出院。

4)上海籍学生寒暑假期间的普通门诊原则上到学校门诊部就医。

5)门诊部医保报销时间:每周二上午8:00-11:20,下午1:30-4:50(寒暑假及国定节假日除外)。